自学中医的一点感慨——兼与瑜萱女士讨论

[这个贴子最后由糖糖在 2004/10/22 05:14pm 第 2 次编辑]

        向您推荐：
       海涛中医学
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         很多中医网站
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        医师考试宝典
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               中医药大学研究生处
             中医临证学习方法（摘要）
http://210.44.160.34/web/yjsc/Article_Show.asp?ArticleID=106
　　1、勤求古训  自古至今，挖土掘当中的理论和实践经验，方能把握古代医家的辩证。从而纵向掌握诊疗疾病的方式。
　　2、博采众方  多读书，紧紧围绕“辩证”，采纳各时期医家的观点，注重临床实践带来经验。
　　3、多诊脉    强调了经验的重要性，多临床，“从师”临证，多接触病人，用心诊病。
　　4、屡用达药  掌握药物的性状，以及不ㄧ的剂型的特点，这样才能在治疗中运用自如。

                        《1》刘养元
     医家研究《内经》，主要是抓“校勘”和“注释”两端。这是因为：⑴、古书，经过长期辗转抄写，都逃不出错讹的命运。古人说：“书不校勘，不如不读”；⑵取今天的词义去解释文言文的一切文字，定会相差悬殊，只能望文生义，从字面上进行顺文敷衍。说了进行“校勘”与“注释”，是一条非走不可的路。
     找到了研究《内经》的新途径，就是应用“因医求义”的研究方法研究《内经》。出乎意料，应用“因医求义”，确实看见了不少问题。首先《内经》存在着不少异常的论述方法，如名称见于《素问》，而内容却在《灵枢》；一事物具有不ㄧ的名称；不ㄧ的事物却有ㄧ致的命名；有其名而无其实；无法理解之词，却有博、大、精、深之理。其次，还看见《内经》中有不少《易》理，说了《内经》与《易》有着非常密切的联系。所谓“医理源于易理”，是说医易是一脉相承。「不知易便不足以言知医」。说了研究《经》必须应用《易》。
1，我提出研究《内经》的新途径是：
①、要熟练地掌握医学古文“因医求义”的研究方法
②、要熟练地掌握《内经》异常的论述方法；
③、要熟练地掌握用《易》研究《内经》的方法。
    目前均设有《内经》这门学科，但是，因为讲解人，没有掌握有效的研究方法，所以，其所讲解的医理，只能是讲解人自己的医理，并非《内经》固有的医理，实在是误己误人。
http://dyjc.net/cgi-bin/topic.cgi?forum=3&topic=1360&show=250:;

[这个贴子最后由糖糖在 2004/10/23 05:08pm 第 1 次编辑]

                          《二》
      
                   《易经》与《黄帝内经》

     《内经》是中医理论的奠基，《易》的许多哲理、易理都渗入《内经》，《内经》中的重要基础理论，如阴阳五行学说、藏象学说等等，皆导源于《易》，《易》对中医理论的形成和发展，起到了重大的推动作用。《内经》充分纳入了易理，并把它创造性地和医学相结合，因此使中医成为一门哲理水平很高的自然科学，有力地推动了中医学的发展。可见，医易是一脉相承，医理源于易理，正如一代大医家孙思邈所言：“不知易便不足以言知医”。因此，医家研究《内经》无不求索于《易》，以《周易》为指导，把中医学的研究推向更新的高度。]
   《内经》从《周易》汲取了其中的哲理和易理，建立了“阴阳”对立统一说，也就是现代所说的“阴阳”二元论。从而使《内经》时代的医学，开创了一个全新的时代，在医学领域中也作出了重大的贡献。如《中国的创造精神—中国的 100 个世界第一》中指出：在古代和中世纪的医学水平很高，如血液循环（公元前 2 世纪）、人体内的昼夜节律（公元前 2 世纪）、内分泌科学（公元前元 2 世纪）、营养缺乏症（公元 3 世纪）、糖尿病（公元 7 世纪）、甲状腺激素的应用（公元 7 世纪）、免疫学（公元 10 世纪）等的发现远比西方人为早。就以“血液循环”而言，《中国的创造精神》说：“大多数人相信，人体内的血液循环是威廉•哈维（William Harvey,1578—1656）发现的，是他在1628年公布他的发现时才第一次使这种概念引起世人的注意。然而，哈维甚至不是第一个了解到这种概念的欧洲人，而中国人则在2000年前就做出了这一发现。”
   又以“人体内的昼夜节律”而论，《中国的创造精神》是这样论述的：“甚至到20世纪60年代中期，一位提出人体内有‘生物钟’的科学家，还被看是非常大胆。医学家和动物学家如果持这种观点，就等于拿名誉和职业去冒风险。……但是在欧美科学家主张人体内存在24小时节律还要冒着被看作是怪人的危险之际，中国人已观察到并接受了这一事实2200年。早在公元前2世纪，在中国古代经典医书《黄帝内经》中就出现了如下段落：‘肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。……肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。

    其实，《内经》之所以难读，是有其原因。因《内经》注重阴阳，本主“六脏六腑”之说。但由于周时是“心属土”，《内经》是“心属火”。由于“土”为五行之主，为君主之官，“一国之君犹一体之心也”。而《内经》以“心属火”完全否定了“土”的那种高贵地位，自然也就是否定了“一国之君”。当时的“文字狱”很残酷，自然是犯了“欺君之罪”，必会引来书毁人亡。为了避免“书毁人亡”，就采取了“明修栈道，暗渡陈仑”的对策，仍以周时之“心”以论《内经》中之“心”，仍以周时之“五脏六腑”以论《内经》中之“六脏六腑”，所以书中出现了许多异常的论述方法，这才是《内经》难读的根本原因。何以能发现这些问题呢？很简单。因《内经》主阴阳，从“五脏六腑”即可看出：五脏六腑为五阴六阳，阴阳不平衡，显然是错误。
     “五脏六腑”既然阴阳不平衡，必然缺少一脏（阴）。但根据《灵枢•经脉》所论十二经脉，其络属的脏腑为“六脏六腑”，其中以“心包络与三焦为表里”。而“心包络”的部位论述不明确，“三焦”也确为孤之腑。只要把“三焦”弄明白，“心包络”自然也就清楚了。《难经》云：“三焦者，元气之别使也”。《内经》以脑髓为命门，命门为元气之根。是知当以脑髓与三焦配以成“六脏六腑”。可以《周易》来判断：根据《周易》，“干为首，坤为腹”（《说卦》）。首指头，脑髓藏于头，故以脑髓象干；五脏六腑居腹中象坤。说明干阳脑髓与坤阴五脏六腑相对，可知《内经》以脑髓为脏，不为“奇恒之府”，其地位在“心”之上，为六脏六腑之大主也。所以，《内经》中的这个主只可隐藏，不可直接书写出来。由于这个“主”不露，给別人学习《内经》带来很多麻烦。
   《内经》以脑髓为命门，《难经》以右肾为命门。谁是谁非呢？我看，根据《易》“先天八卦方位图”与“后天八卦方位图”来判断：干阳所在即命门之所在，《内经》以脑髓为命门者，是以先天八卦方位图干阳在南为首之象，是知为先天命门也。所以《内经•经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生”说明先天之精是脑髓生成之源；《难经》以右肾为命门者，是以后天八卦方位图干阳在北之右，为后天命门也。所以《内经•上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”而五脏六腑之精乃后天之精，说明后天之精藏于肾。可见两说都是对的。而且两者所论命门乃先天与后天的关系，显然，今之中医理论谓《难经》所论命门与《内经》所论没有内在联系，是错误的；同时谓先天之精与后天之精均藏之于肾也是错误的。并谓先天滋后天、后天养先天也是在肾内进行的，失之远矣。
     先天滋后天、后天养先天是人体的生命线。具体来说，是脑髓与肾的关系。根据《易》泰卦：坤上干下。坤卦在上为虚，干卦在下为实。天阳之气下降，地阴之气上升；阴阳相交，凝聚为雨，滋润万物。下实可以上达，叫做天地安泰。人身一小天地也。所谓“天阳之气下降”，也就是脑中先天之火通过三焦下降到胸腹五脏六腑之地，激发出五脏六腑的功能。而五脏六腑之精藏于肾中化生为髓，此乃后天之精，沿背脊源源不断地上升至脑髓，以补脑髓之耗损与不足，此谓“地阴之气上升”也。《内经》说：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”。 所以，我们一定要注意保护这条生命线。今之中医理论是“肾精生脑髓”，显然与《内经》不合，是脑髓生肾精。把肾的功能凌驾在脑髓之上，是错误的，必须纠正。
    《素问•阴阳应象大论》中有“七损八益”一词，由于原文未作解释，医家众说纷纭，始终得不到正确的了解，一直是个疑案。直到 1989 年《中国古代房事养生学》以《天下至道谈》作解：“七”与“八”为数词，是指两性房室生活，有七种做法对人体有损害；有八种做法对人体有补益作用。根据《易》：“七”与“八”不是数词，而是象数：“七”为“少阳之数”，“八”为“少阴之数”。且七与八为阴阳量变之象，为可调之阴阳消长之量。是以得知：“七损八益”就是“损益阴阳”。《序卦》云：“损而不已必益，益而不已必决”。说明损益是可以互相转化的，损益的目的，是为了维护阴阳的平衡。显然，“七损八益”不是房中术，而是调理阴阳之根本大法。
     《内经》中还有一个千古之谜，就是《素问•剌禁论》中“左肝右肺”一词。原文说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于理，脾为之使，胃为之市”。近百年来，“左肝右肺”一直成为西医讥笑中医理论不科学、荒唐的话柄，而中医自己，像陈可冀之流，“哀其不幸，怒其不争”，恬不知耻，也跟着西医瞎起哄，说什么中医“理论纯粹是虚假”。《西方哲学死了》的作者黎鸣先生也说：“今天的人们从科学的西医的角度来看的某些荒谬的东西，比如中医典籍对某些内脏位置的描述（如认为肝位在左，肺位在右等）即显然违背解剖学的实际情况”。我看，劝陈可冀之流静下心来，好好读一读《周易》，《周易》会告诉，“左肝右肺”不是解剖学位置，它体现了中华民族文化的博、大、精、深。其实，只要有一般医学古文的知识也会明白，中华文化总是强调“整体性”，极不主张分裂、“断章取义”。如果说“左肝右肺”是解剖学位置，那么“心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，其“心”、“肾”、“脾”、“胃”的解剖学位置有哪里？难道“心”的解剖学位置在“表”，“肾”的位置在“里”，“脾”的位置在“使”，“胃”的位置在“市”？能这样理解吗？不是别有用心，为什么要“断章取义”呢？根据《周易》中的后天八卦方位图，就会清楚：“左肝右肺”这一整句话，说明了“五脏一腑”之气，是按照“后天八卦方位图”的方向（自右向左）运转。
    以上充分说《周易》与《内经》的关系是非常密切，很显然，研究《内经》若离开了《周易》，其中许多疑难就难以完全揭开。也可以看出，《内经》时代的中医理论已经达到了相当高的水平：“血液循环”、“人体内的昼夜节律”、“内分泌科学”、“营养缺乏症”、“糖尿病”、“甲状腺激素的应用”、“免疫学”居世界第一。 2000 年前中医理论的辉煌，是《易》中的“阴阳”二元论的方法。
    怎么办？中华民族的子孙不要悲观。现在已经有人在倡导一场“文化启蒙”运动，启“新文化运动”的蒙，启“五四运动”的蒙。就是倡导大众读古代经典，如《易经》、《老子》《庄子》等，大约要 50 到 100 年 的时间，要把中华民族传统文化恢复过来，恢复“阴阳”二元论哲学，只有到这时，才能真正谈得上振兴中华，振兴中医了。
     注：我曾对bbbbbb说：「经典毁，中医必绝！」

                             《三》
   《中医基础理论》说：“肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪护卫肌表”。)
   “肺主表”之说，早见于《内经》，如《素问•痿论》：“肺主身之皮毛”。《素问•五藏篇》说：“肺之合皮也，其荣毛也。”《素问•六节藏象论》说：“肺者，其华在毛，其充在皮”。世医家因此皆看 “肺主表”乃《内经》之旨。 “肺主皮毛”，外邪侵犯于表，一般都有肺卫表证，所以临床治疗外感病，其初起皆以宣肺解表为法。但临床观察，其疗效总不好。有位医家说：“曾三次在‘太阳病’恶寒、发热、无汗、脉浮紧的病人身上，使用过在药味上不作加减的麻黄汤，可惜的是没有一例成功，都失败了。不但汗之不出，相反症状加重，烦燥倍增。”这位医家从此“便再不寄发汗退烧的希望于麻黄汤了。”（见《北京中医学院学报》1986年第4期•《医话四则》）临床不好，可见 “肺主表”的理论并不完善，需要进一步进行探讨。
    “肺主表”之论虽来自《内经》，但并非《内经》所论主表的全部内容。因《内经》存在着异常的论述方法，往往将一个完整的理论分散在各篇章，“肺主皮毛”只是《内经》所论主表的一个方面，而另一方面，却在《素问•剌禁论》中有“心部于表，肾治于里”之论。部，《集韵》：“总也，统也。”《后汉•宗室传》“柱天都部”。注：“都部者，都统其众也。”《荀子》：“名声部发於天地之间”。注：“部犹分布也”。是知“心部于表”，谓心统于表、分布于表也。显然，只有将“肺主表”与“心部于表”两者结合起来，为“心肺主表”说，才能体现《内经》的一个完整理论。
     《内经》“心肺主表”的理论，可以从《素问》得到论证：
     ⑴、《素问•五藏别论》说：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不益也”。医家拘于“肺主表”之说，皆以“心肺”之“心”字为衍文，如掺入“心”字则难解。其实，“心”亦开窍于鼻，《难经•四十难》云：“心主臭，故令鼻知香臭”。《罗氏会约医镜》说：“以窍言之，肺也；而以用言之，心也。”说明肺开窍于鼻，心亦开窍于鼻也，心与肺相通。肺主表，心亦主表也。
     ⑵、《素问•六节藏象论》说：“五气入鼻，藏于心肺。上使五色修明，音声能彰”。此处又是“五气入鼻，藏于心肺”，说明“心肺”之“心”字并非衍文。因心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气。血液的正常运行，必须依赖于心气的推动，（肺朝百脉助心行血）说明一身之气与血不能相离，哪里有气哪里就有血。张介宾说：“心气充则五色修明，肺气充则声音彰著。”所以，肺主表，心亦主表也。
     ⑶、《素问•经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”肺朝百脉，是指肺部与百脉相通。肺主一身之气，贯穿百脉，调节全身气机，故能辅助心脏主持血液循行。因 “肺朝百脉”，更说明心与肺是共通。肺主表心亦主表也。以上足以说《内经》是“心肺主表”，而不是“肺主表”。因为“肺主表”：

     一、与《内经》营卫理论不符《内经》所论“心肺主表”，是以心主血属营，肺主气属卫也。《灵枢•营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”气为 阳属卫，血为阴属营，“阴阳相贯”亦即“营卫相通”也。营和卫虽各走其道，但两者不能截然分开。所谓“五十而复大会”，谓营气在全身不休止地运行，环绕五十周次而与卫气会合。“阴阳相贯”者，即营气与卫气会合后相互贯通，即卫阳可入脉为营阴，营阴可出脉为卫阳也。《灵枢•卫气》又指出：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气；阴阳相随，内外相贯，如环之无端。”所以，张介宾在《类经•营卫三焦》中说：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营。”正由于营卫二者，既各走其道，而又彼此相互贯通相随，则肺卫行于表而心营亦部于表也。从而形成了心肺共同主表的生理功能。可见，《素问》有“心肺主表”之名，而《灵枢》则论“心肺主表”之由也。今之《中医基础理论》“肺主表”之说，显然谓肺卫与心营不相贯通，各走其道，与《内经》所论不符也。
       二、“肺主表”与《伤寒论》所论不合
     张仲景《伤寒论》所论之太阳，是统摄营卫，主一身之表。外邪侵袭人体，太阳首当其冲。营卫和者不病，营卫不和者，即出现太阳病。所谓“营卫不和”即心营与肺卫不和也，是知张仲景继承了《内经》“心肺主表”之论，其所立麻黄、桂枝二方，皆从营卫立论也。
     麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。
     此方以麻黄为君，善走卫分，功专开卫发汗，散寒解表。但麻黄仅能开卫，不能入营，而汗来于营血，故麻黄开郁闭之腠理，又必得桂枝之辅助。桂枝辛温主入营分，擅长解肌发表，辅助麻黄可使营卫之外邪随汗出而愈。所以，王旭高在《退思集类方歌注》“麻黄入肺杏入心，发汗必通营与卫”中说“仲景治太阳初病，必从心营肺卫立方也”。
      桂枝汤：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。
     此方以桂枝解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪。芍药滋阴和营，以固护营阴，二药相伍，于发汗之中有敛汗之旨，于和营之中又有调卫之功。生姜助桂枝，辛甘合化为阳以助卫气； 大枣助芍药，甘酸合化为阴以滋营阴。显然，此亦调和营卫之方也。
      对于《伤寒论》中营卫不和，心肺受病的道理，柯韵伯在《伤寒论翼•太阳病解》中说：“营卫行于表，而发源于心肺。故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。心病则恶寒，肺病则发热。心病则烦，肺病则喘。桂枝疗寒，芍药止烦；麻黄散热，杏仁除喘。所以和营者，正所以宁心也；所以调卫者，正所以保肺也。”*J-
可见，张仲景所论太阳初病，从心营肺卫立方，不但着重肺卫，而且顾及心营，与“肺主表”之论显然有别。
      三、“肺主表”应用临床，疗效不好“肺主表”，在理论上本来就不完善，所以应用于临床，疗效不理想是必然的。前面提到的那位医家，用麻黄汤治疗恶寒、发热、无汗、脉浮紧的太阳病，没有一例成功。不但汗之不出，相反症状加重，烦躁倍增。他说：“最突出的是第三次接受麻黄汤的一位汪姓病人，男性，年二十余，身体一往键实，又是初感外邪，脉实证实。服了麻黄汤，据病人自诉，不但没有出汗，而且增加了烦躁症状，浑身难受，整个晚上辗转反侧地在床上折腾，根本没有闭眼睡觉。我打此以后，便再不寄发汗退烧的期望于麻黄汤了。”o
      此过不在麻黄汤，而在拘于“肺主表”之说。不汗出是造成烦躁 的原因，烦躁是不汗出的结果。服麻黄汤汗不出者，以病人体质强壮，先有心营郁热故也。今为外寒所束，无所发散，寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，是以服麻黄汤后，其郁热不透表而愈深，故烦躁不宁也。故对此邪在于表而里有心营郁热之证，单用麻黄汤，虽有散寒开闭之功，但无清泄郁热之力，不变通麻黄汤已非所宜。当于麻黄汤中加清热泻火之品，以化其郁热，郁热化散，自可随麻黄外越，汗必自出，自无烦躁之弊。张锡纯治此等病人，常于麻黄汤中加知母，他说：“加知母者，诚以服此汤后，间有汗出不解者，非因汗出未透，实因余热未清也。佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无汗不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然”（《医学衷中参西录》）。汗后不解犹有郁热未清，可知无汗烦躁为郁热之甚也。若此汪姓病人，于麻黄汤中加知母顾及心营郁热，汗必出而解也。
     但必须注意：服麻黄汤而汗不出者，亦有心阴不足者。因汗为心之液，心主血，因此有“汗血ㄧ源”之说，故汗出过多，可耗血耗津。反之，津亏血少，则汗源不足。对于汗源不足的患者，虽有恶寒、发热、无汗等表证，不可强发其汗。脉寸关浮紧，尺部独迟，为阴血不足之象。若不养血则无以滋汗源以作汗。所以，张介宾立有“求汗于血”之法。他说：“夫汗本乎血由乎营也，营本乎气由乎中也。未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者”（《景岳》）。我对于汗源不足的患者，常于麻黄汤中加当归、熟地，即能作汗而解。

                              《四》
      长期以来，世人习惯地以脾胃为中焦之代用词。我看：中焦，指中焦之功能而言。根据中焦的生理功能，肝、胆应居中焦。中气，当为中焦肝胆脾胃之气，非单指脾胃而言也。
    今之中医基础理论仍以肝居下焦。如《21世纪课程教材•中医基础理论》说：“关于上、中、下三焦的部位划分，一般认为横膈以上为上焦，包括心与肺；膈以下至脐为中焦，包括脾与胃；脐以下至二阴为下焦，包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱等。其中肝脏按其部位而言，应归属中焦，但因其在生理功能上与肾关系密切，故将肝与肾一并划归下焦”。世人为何如此忽视肝胆在中焦的地位和作用呢？答曰：以肝的生理功能与下焦肾的关系密切也。.
    以肝的生理功能与肾的关系密切而列入下焦之说，据说始见于温病学说盛行的时期。如吴鞠通《温病条辨》：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。李东垣《脾胃论》以“肾肝之病同一治”，亦以“肝属下焦也”。
     但肝肾关系密切，并不能说明肝一定位居下焦。只有从下焦的生理功能，方可有一个正确的认识。《灵枢•营卫生会》将下焦的功能，概括为“下焦如渎”。所谓“如渎”，是形容下焦排泄水液及糟粕的作用，犹如疏通的水道，畅通无阻的状况。张介宾《类经•经络类》说：“渎者，水所注泄，言下焦主出而不纳，逝而不返”。尿液的贮存和排泄，虽由膀胱所司，但当依赖肾中精气的气化功能才能完成。若肾中精气衰，封藏不固，可出现遗尿、尿清长等症；若肾和膀胱气化功能失常，开合失度，就可出现尿频、遗尿或尿闭等症。大便的排泄，虽通过大肠形成粪便，由肛门排出体外，但亦与肾的气化作用有关。所以又有“肾司二便”之说，张介宾说：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾之所主”（《景岳全书》）。可见，在下焦的生理功能中，皆肾主之也。说明“肝属下焦”之说不妥。
    有流必有源，只有上下探索，清楚其源流，才能了解其全貌。中医学具有不同于其它学科的独特性，其突出的独特性就是继承性。《内经》是中医理论的奠基，我能看一看《内经》、《难经》等是怎样论述肝脏部位？
    其实，“肝居中焦”之论，《内经》早有论述，其后《难经》与王冰注《素问》中均有说，且医家均以之应用于临床进行舌诊。分别论述如下：
一、《内经》以肝居中焦
,
1、《素问》尺肤诊以肝居中焦
    《素问•脉要精微论》说：“尺内两傍，则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后”。此言尺肤分为上附、中附与尺内三部。附，《太素》作“跗”。并注云：“跗当作肤，古通用字，故为跗耳”。是知“上跗上”即“上肤之上”、“中跗上”即“中肤之上”也。尺内，王冰注：“谓泽之内也”。说明近尺泽部位为尺内，近寸口部为上附，两部之间为中附。根据“前以候前，后以候后”的法则，以五脏而论，上附候上焦心肺，尺内候下焦肾，中附候中焦肝脾也。显然，《素问》是以肝居中焦也。
        2、《灵枢》全息记载，肝居脾之上
     所谓“全息”，是指1980年张颖清发现手第二掌骨的全息穴位分布，确提出“生物全息律”的理论。认为生物的任何一个小部分都具有整体的一切部分，亦即生物的每一个小部分都具有整体的缩影。体现了事物的整体与局部之间具有全息性质的联系。《灵枢》早就有这种全息记载。如《灵枢•背腧》说：“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三椎之傍，心腧在五椎之傍，膈腧在七椎之傍，肝腧在九椎之傍，脾腧在十一椎之傍，肾腧在十四椎之傍”。说明脏气通于背腧，且背腧位置的高低，与五脏位置的高低一致，即脏在上者，其背腧位高；脏在下者，其背腧位低。此亦“上以候上，下以候下”也。可见，肝居脾之上，脾居中焦，岂有肝居下焦之理！
      从《灵枢•五色》全息记载中，也可看出肝居脾之上：“庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也。”此以脏腑应于面之部位。所谓“直下”者，指鼻柱部位，下极的直下方，鼻柱部位应肝也。所谓“下者”，指肝之下，即鼻之准头部位以应脾也。此亦“上以候上，下以候下”，亦以肝与脾共居中焦也。
               二、《难经》以肝并胃着脊之第九椎
    三焦的具体部位，《难经•三十一难》虽有论述，却没有结合脏腑。但根据《医宗金鉴•剌灸心法要诀》引文：“《难经》曰：‘肝重二斤四两，……肝之为藏其治在左，其藏在右胁右肾之前，并胃着脊之第九椎’”。今本《难经•四十二难》，此“肝之为藏”二十五字，不知为何人所删。元•滑伯仁《十四经发挥》与张锡纯《医学衷中参西录》注中，皆引此二十五字。说明《难经》原本，是以肝并胃着脊之第九椎，肝与胃共居中焦也。
             三、王冰注《素问》，肝处中焦
   《素问•金匮真言论》说：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”王冰注云：“心为阳脏，位处上焦，以阳居阳，故为阳中之阳也”；“肺为阴脏，位处上焦，以阴居阳，故谓阳中之阴也”；“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故谓阴中之阴也”；“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故谓阴中之阳也”；“脾为阴脏，位处中焦，以太阴居阴，故谓阴中之至阴也”。可见，早已明确三焦所属脏腑，以心肺居上焦，肾处下焦，肝脾位居中焦也四、历代医家舌诊皆以肝居中焦
    舌诊，为医者所重视，观舌望苔对洞察疾病的本质，进行辨证论治具有重要意义。舌诊，是将舌面分为几个部位以候脏腑，一般根据“上以候上，中以候中，下以候下”的法则来分。《医镜》云：“凡病俱见于舌，……舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”。这是以脏腑来划分，即以舌尖属心肺，舌中属脾胃肝胆，舌根属肾。若以三焦来分，舌尖心肺属上焦，舌中两边肝胆脾胃属中焦，舌根肾属下焦。可见，舌诊亦以肝居中焦也。
       我看，虽胃主受纳，脾主运化，但脾胃对饮食物之消化、吸收与输送，没有肝胆的参与，是无法完成的。一方面肝的疏泄功能使气机调畅，有助于脾升胃降的协调，为脾胃的运化功能创造了良好的条件。如果肝的疏泄功能异常，不但影响脾的升清，也能影响胃的降浊，给食物消化带来不利；另方面肝分泌出的胆汁，贮存胆囊，在肝的疏泄功能作用下，胆汁及时下输小肠，可助饮食物之消化。所以唐容川《血证论》说：“木之性主于疏泄，食物入胃全赖肝之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。很显然，中焦“腐熟水谷”的功能，乃肝胆与脾胃配合共同作用的结果。说明肝与脾在生理上的关系是很密切。d
按照《内经》肝属中焦之论，不单纯是为了辨别肝的部位，其意义主要在于促使人们学习《内经》，重新认识中焦，重视肝胆在中焦的重要地位和作用。中焦为肝胆脾胃所共居，非脾胃之所独居也；
     我对李东垣《脾胃论》中之所谓提升脾胃之阳，有了一个新的了解。李氏升阳之所以必定除湿，是因为只有湿化，阳气才不被郁阻而上升。可以说，除湿是为升阳扫清障碍。李氏在除湿这个问题上，却非常重视“风胜湿”以治其标，健脾益气以治其本。其所用风药皆味辛，辛能散。“散”为肝性之所喜，能散肝郁使肝之疏泄功能正常。木能疏土，除湿以复脾胃之运化也。这就是李氏风能胜湿的实质，是借肝之疏泄功能以胜湿也。然风药辛散常用，实能耗气，且又暗伤肾水以损肝木之根也。所以用健脾益气以治其本者，不但免伤肝木，还可杜绝湿之再生。可见，李氏之所谓提升脾胃之阳，即提升肝脾之阳也。
  

                              《六》
      【“七损八益”不是房中术‧ 而是调理阴阳之大法】
     《素问•阴阳应象大论》说：“调此二者（指阴阳二者）奈何？岐伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。”什么叫“七损八益呢”？未作解释，因而医家仁者见仁，智者见智，众说纷纭，始终得不到正确的了解，一直是个疑案。直到1973年湖南长沙马王堆墓出土的竹简《天下至道谈》问世，1989年《古代房事养生学》说：“以《天下至道谈》所论为依据，用来解释《内经》所论‘七损八益’，无不丝丝入扣，着着吻合。这样，就使一个长期争论不休的学术悬案，终于得到了圆满解决”。《天下至道谈》所论“七损八益”，其“七”与“八”是数词，是指两性房室生活。所谓“七损”，是指在房室生活中有七种做法于人体有损害；所谓“八益”，是指在房室生活中有八种做法对人体有补益作用。自此之后，对“七损八益”的解释，已成定论。所以，近年来出版有关书籍与文章，一般以房中术作解。m
然令人有疑。《汉书•艺文志》将方技书分为医经、经方、房中与神仙四类，而《素问》属医经类，依此，此中不应包含房中类的内容。查遍《素问》全书，确实没见到房中类的论述，说明《汉书•艺文志》的分类是准确。
    “七损八益”出自《素问•阴阳应象大论》篇，但此篇全在论述自然界中阴阳五行的变化，与人体内五脏应之。其内容主要有三：⑴、阴阳学说的概念和基本内容；⑵、运用阴阳学说和五行学说，把包括天、地、人在内的一切事物，进行归纳分类；⑶阴阳学说在医学中的具体运用，如对四时、五脏、六气、五味、疾病、诊治等的了解，均以阴阳学说为指导。。特别是此“七损八益”，是在黄帝提问“调此二者奈何”后岐伯回答的。而此“调此二者奈何”，又是紧接上文“法阴阳奈何”而提出来的。显然，文中“二者”是指上文 所论“法阴阳奈何”中之“阴阳”也。由此得知，黄帝所问“调此二者”，即所问“调阴阳二者”也。而岐伯所答“能知七损八益，则二者可调”，亦即“能知七损八益，是阴阳二者可调”也。很显著，岐伯所答“七损八益”是调和阴阳之大法，非指房中小道也。因此，《素问》中的“七损八益”，与《天下至道谈》中的意义不同，不可以《天下至道谈》做解也。
     《素问》中的“七损八益”，就是“损益阴阳”，论证如下：
    1、“七损八益”中的“七”与“八”，不是数词而是象。它的真实含义来源于《易》八经卦。《说卦》云：“昔者圣人之作易也，幽赞于神明而生蓍，参天两地而倚数”。“参天两地”即“天三地两”，“三”与“两”，不是单纯的数，而是象数。三，是为日、月、星三辰；两，是为水、陆二体。天为阳，以“—”表示；地为阴，以“--”表示，这样，八经卦的象数为：乾卦：天三3×3=9。  坤卦：地二2×3=6  。震卦：地二2×2+天三3×1=7。坎卦：地二2×1+天三3×1+地二2×1=7  。艮卦：天三3×1+地二2×2=7。巽卦：天三3×2+地二2×1=8。离卦：天三3×1+地二2×1+天三3×1=8。兑卦：地二2×1+天三3×2=8。即：bBmfo
乾卦 ：9    坤卦：6     震卦：7     坎卦：7     艮卦：7     巽卦：8"
离卦：8     兑卦：8
     乾卦象天，其象数为九，故称“九”为“老阳之数”；坤卦象地，其象数为六，故称“六”为“老阴之数”。九、六为阴阳之极，为不可调之质变之数。其余六卦，《周易•系辞》说：“阳卦多阴，阴卦多阳”，“阳卦奇，阴卦偶”。震、坎、艮三卦之爻画数为5，为阳卦，多阴少阳，故称此三卦之象数“七”为“少阳之数”；巽、离、兑三卦之爻画数为4，为阴卦，多阳少阴，故称此三卦之象数“八”为“少阴之数”。七、八为阴阳量变之象，为可调之阴阳消长之量。由此得知，七，为可调之阳；八，为可调之阴。所以，张介宾在《类经•阴阳类》中，解释“七损八益”之“七”为少阳之数，“八”为少阴之数，即本之于此。
     2、《素问•上古天真论》中之“七”与“八”，亦来源于《易》。该论云：……七七脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，……；丈夫八岁肾气实，……八八则齿发去，天癸竭”。王冰注云：“老阳之数极于九，少阳之数次于七，女子为少阴之气，故以少阳之气偶之”，老阴之数极于十，少阴之数次于八，男子为少阳之气，故以少阴数合之。然此注“老阴之数极于十”欠妥（老阴之数当为六），且“七七”、“八八”亦置而未释。人的天癸竭之所以女子以“七七”为期，男子以“八八”为期，亦本之于《易》。《易•系辞》云：“天一地二，天三地四，天五地六，天七地八，天九地十”，“天数五，地数五，五位相得而各有合。天数二十有五，地数三十。凡天地之数五十有五，此所以成变化而行鬼神也。”可见，《内经》源于《易》，此话不假。
     3、“七损八益”即《易》中之“损益阴阳”理论。由于“七”之象为少阳，为阳；“八”之象为少阴，为阴。是知“七损八益”即“阳损阴益”，也就是“损益阴阳”。《易•杂卦》云：“损益衰盛之始也”。《序卦》云：“损而不已必益，益而不已必决。”说明损益是相对的，也是互相转化的。其总的原则是：阴盛阳衰，当损阴益阳；阳盛阴衰，当损阳益阴。损益的目的，是为了维护阴阳的平衡，刚柔的协调。“损益阴阳”是《周易》的重要论点之一。这一论点反映在《易经》六十四别卦之中。如损卦，兑下艮上。《易•篆》曰：“损，损下益上，其道上行……损刚益柔有时，损益盈虚，与时偕行”。艮为阳卦，为刚象君；兑为阴卦，为柔象民。损卦之卦象，因此，在一定时期必须“损上益下”以调和，免生祸端耳。又如益卦，震下巽上。《易•篆》曰：“益，损上益下”。巽为阴卦，为柔象民，震为阳卦，为刚象君。益卦之卦象，为君自居于民下也。以卑谦之态礼敬下民，减赋税，免力役，此谓“损上益下”也。对君而言，所损者小，所得者大，故以小损得大益，虽损而实益也。可见，《易》的损益阴阳，基本上为“损阳益阴”的观点。

     4、“七损八益”为《内经》调理阴阳之大法。《素问•至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。《灵枢•根结》云：“用针之要，在于和调，调阴与阳，精气乃光。”所谓“谨察阴阳所在而调之”，所谓“和调阴阳”，皆损益阴阳也。《灵枢•终结》指出：“凡剌之道，气调而止，补阴者，补阴泻阳音气乃彰，耳目聪明”。张志聪说：“补阴者，补五脏之衰阴；泻阳者，导六气外出”。此言六淫之邪在外为阳，五脏六腑在内为阴，所以泻阳补阴者，驱除六淫之邪外出而补五脏六腑之正气也。同样，腑为阳为表，脏为阴为里，为防止在腑之邪入五脏之里，亦当泻阳补阴，驱六腑之邪外出而补五脏之正气也。可见，《内经》吸取了《周易》“损益阴阳”的理论，亦以“损阳益阴”为基本，是很显著。
   
     5、“七损八益”即“损益阴阳”，在后世医学中产生着深远的影响。如《难经•七十五难》提出的“东方实，西方虚，泻南方，补北方”之说，就是《内经》“损阳益阴”的体现。王冰在《素问•至真要大论》注中提出“壮水之主，以制阳光”、“益火之原，以消阴翳”的著名论断，就是《内经》“损益阴阳”的启示。刘完素接受了《内经》“损阳益阴”的理论，主张“降心火，益肾水”，提出了“六气皆从火化”的论点，朱丹溪在《格致余论•阳有余、阴不足论》中，发展了《内经》“损阳益阴”的理论，提出“天之阳气为气，地之阴气之血，故气常有余，血常不足”，从而创造出著名的养阴学说。
     在伤寒和温病中，“损阳益阴”的应用更具有生死存亡的重大意义。如《伤寒论》中阳明急下三证：⑴、“伤寒六七日，目中不了了，睛不和无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”（第252条）；⑵、“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”（第253条）；⑶、“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”（第254条）。前一条之“急”，在于阳明腑实，热邪深伏于内，腑热炽盛，不仅耗伤胃津，且煎灼肝肾阴液。而人体安危系于阴液存亡之间，存得一分阴液，便有一线生机。故急下之，以救阴液。只有把肠中燥热驱逐体外，才能保住下焦肾水不涸。后两条似不甚急，而予急下之法，皆因热盛津伤，燥实之势已经显露，若不急下，势必燥热燔灼，燎原莫测。此三条皆体现“损阳益阴”，泻阳救阴之法也。"fS
在温病中，由于温热之邪最易伤阴耗液，特别是温病末期，尤多阴伤现象。而阴液的存亡对疾病的预后关重要，吴鞠通说：“盖热未有不耗阴者，耗之未尽则生，耗之尽则阳无以恋，必死矣”。所以清热养阴，即“损阳益阴”在温病治疗中亦具有重要意义。
     可见，《内经》“七损八益”的理论，对中医影响之深！综上所述，《内经》中之“七损八益”，其“七”与“八”来自《易》，不是数而是象。“七”为少阳，“八”为少阴。“七损八益”即“损益阴阳”，为调和阴阳之大法，对于中医学的形成和发展影响很大。如果将“七损八益”理解为《天下至道谈》中之房中术，不仅不合《内经》旨意，且大大地贬低了其在中医学中的重要地位和作用。而《天下至道谈》中之所谓“七损”与“八益”，其“七”与“八”，是数而不是象，是指房中术中的七种损害，八种益处。

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                             《六》
     “凡十一脏取决于胆也”句，见于《素问•六节藏象论》篇。但由医家缺乏正确的研究方法，皆只从文字表面作解，真是众说纷纭，莫衷一是。特别是近二十多年来，“凡十一脏取决于胆也”之说，已被誉为医学胆腑理论的核心。如《浙江中医杂志》1981年第5期《略论“十一脏取决于胆”及其临床意义》一文说：“‘凡十一脏取决于胆’，是医学胆腑理论的核心命题，它是对人体复杂的生理变化和对外界适应过程中，机体的控制和调节能力的概括”。1985年9月出版的《内经讲义》说：“无论是经文原有也好，还是‘別人窜入’也罢，反正‘十一脏取决于胆’，作为中医学的一个学术观点提出来了”。看来这个无中生有的所谓“胆腑理论的核心”，居然是一家的“学术观点”，岂不是乱了中医的家法吗？非“清理门户”不可了。
    这里有个方法论的问题，王力先生说：“当我阅读一书之时，是应该先体会古人的觀感？还是应该先弄懂古人的语言呢？这个分别非常重要，这是有关方法论的问题。古人已经死了，只能通过书面语言去了解觀感”（《训诂学上的一些问题》）。
     医学文言文是书面语言，一个研究《内经》的人，如果首先不好好研究书面语言，就只能从字面上进行顺文敷衍，研究出的医理，也只能是研究人自己的医理，而不是《内经》故有之医理。这种研究方法，不但误了自己，更重要的是误了別人。所以，张介宾在《类经》序中，对从字面上进行顺文敷演的研究方法进行了抨击，他说：“及乎近代诸家，尤不过顺文敷演，而难者仍未能了解，精处仍不能发，其何裨之有？”对“凡十一脏取决于胆也”句，在医家眼里有谁研究过其真正的含义呢？李东垣作为四大家之一，他医学精深，经验丰富，但他忽视了对古代语言的研究，致使他没能很好地读懂《内经》。
      对于“凡十一脏取决于胆也”句，由于李氏疏于训诂，不得其真谛，也只能从字面上进行顺文敷演。其所谓“胆气春升，则余脏从之”之说，本是牵强附会之辞，但由于李氏是名家，又在“凡十一”九字之中，下了一个“皆”字，将此句为“凡十一脏皆取决于胆也”，予以不容置疑之境，所以李氏之说一出，世多宗之，影响很大。
     我看：⑴“凡十一脏取决于胆也”句，从文字表面进行顺文敷演，将胆置于五脏六腑之首，很显著是不符合《内经》旨意的。胆，只不过是六腑之一，在“十二官”中，只不过是“中正之官，决断出焉”而已。其主决断，非主诸脏之决断，只不过是配合肝脏谋虑主持决断而已。而且在生理上，以下降为通顺，胆腑所贮藏之胆汁，皆由肝脏分泌而来，其胆汁向小肠的正常排泄，亦有赖于肝脏的疏泄效果。似此，胆又何能凌驾于肝之上，更何能居于五脏六腑之首呢？根据《内经》藏象学说，人体是以五脏为中心的。它将人体的内脏、形体诸窍和精神意识思维活动等都归属五脏，以五脏生理功能之间的相互促进、相互制约来阐述人体内环境的协调平衡的整体性和统一性。胆仅是六腑之一，又不主升，以通降为顺，又何以能主管整个五脏六腑呢？显然与《内经》所论不合。
    ⑵“少阳春升”之气者，肝也，非胆也。李东垣在解释“凡十一脏取决于胆也”时说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安”。其所谓“少阳春升之气”中之“少阳”，无疑是指足少阳胆经，以十二经太少阴阳立论也。但此处之“少阳”与四时之气相配，可知此“少阳”非十二经阴阳之“少阳”，乃四时阴阳之“少阳”也。《律历志》有言：“太阴者北方，于时为冬；太阳者南方，于时为夏；少阴者西方，于时为秋；少阳者东方，于时为春。”肝主春，属东方。故少阳者东方，于时为春，于脏为肝也。《素问•四气调神大论》说：“逆春气，则少阳不生，肝气内变”。《素问•六节藏象论》说：“肝者，……为阴中之少阳，通于春气”。《难经•十五难》说：“春脉弦者，肝东方木也，万物始生”。都说明了在四时阴阳中，肝与少阳春升之气相应。四时阴阳与十二经太少阴阳所配脏腑是不同的。显而易见，李东垣为凑合“凡十一脏取决于胆”，不惜以四时阴阳与十二经阴阳相混，只得偷换概念，从“肝气春升”暗渡到“胆气春升”。所以近人任应秋说：“胆气春升，亦即木气春升，亦即肝气春升”（《中医专题讲座选•临证点滴》）。可见，李氏之所谓“胆气春升”的实质是“肝气春升”。
     ⑶、“胆气主升”，扰乱了中医基础理论。一般来说，五脏贮藏精气，宜升；六腑传导化物，宜降。以五脏言，心肺在膈上，在上者宜降；肝肾在膈下，在下者宜升；脾胃居其中，贯通上下。以六腑言，在上者主入，在下者主出。而胆虽一方面受纳来自肝之胆汁，但另一方面却又向小肠输送胆汁，位于上下之间。所以六腑无论在上或在下，皆以下降为顺。若胆气不降，则影响肝木之条达而不升。所以从脏腑升降理论看，胆以降为顺。
    从临床治疗也可以看出胆以通降为顺。对于胆气郁结，湿热内蕴一类疾患，临床上一般采用清、疏、通、降的法则进行治疗。体现了胆宜清利通降的特点。如茵陈蒿汤（伤寒论）、清胆行气汤、清胆利湿汤、清胆泻火汤（天津南开医院）和胆道排石汤（经验方），均有疏肝、利湿、通腑药物。疏肝使肝气条达而上升，肝气上升就有利于胆气下降；利湿为引胆火下行从小便泄出，并加速胆汁的正常下输小肠；通腑的作用，一使肠道及胆管畅通，一能下泄胆热。即使治疗胆道蛔虫的驱蛔汤，也有泄下药玄明粉。说明对胆病的治疗，也是以通降为顺。
    《中医基础理论》已将“胆气主升”作为胆的生理功能，说明中医学界正式给“胆气主升”以合法地位，这岂不是乱了自家家法吗？说明“胆气主升”已经扰乱了中医基础理论，所谓“‘凡十一脏取决于胆’是祖国医学胆腑理论的核心”，真是无稽之谈。当予以“清理门户”
     ⑷“凡十一脏取决于胆”的真实含义，实与李氏之“胆气春升，则余脏从之”全不相干。"
    “凡十一脏取决于胆也”句，既不符合中医理论，必另有其义。根据《素问•六节藏象》中“藏象何如”这则经文，我们发现：在五脏六腑中，只论述了五脏五腑，六腑中还缺漏了胆。連经文中“胆”都没提及，又如何能突然提出“凡十一脏取决于胆”呢？可以肯定这句话不为正文所有，为人所加。所以，《黄帝内经素问校注语译》在“校”中说：“按‘凡十一’九字，疑人所增”。是有道理的。但还得弄清楚，“凡十一脏取决于胆也”句，究竟是什么意义呢？
     我看，要揭示出其中的奥妙，关键在“取决于”三字。由训诂得知，“取决”是“阙”的慢读音。可将“取决”二字急读相拼：取q +决ju →qu  ，这就是“阙”的读音。可用《广韵》反切来印证。“阙，去月切”。去q +月yu →qu 。《广韵》：“阙，祛月切”。“祛”与“去”为溪纽鱼部双声叠韵字，古音一致。所以，两者的反切式是一致。说了《说文》与《广韵》的反切，其所切出来的字均与“取决”切一致。“取决于”的“于”字，训为“如”。故“取决于”即“阙如”二字，是知“凡十一脏取决于胆”即“凡十一脏阙如胆”也。“阙如”就是“空缺”、“缺漏”之意。这则经文在六腑中只谈及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱五腑，确实没有谈到胆！
    “取决于胆”即“阙如胆”，还可从书找到证据。如《素问•奇病论》说：“岐伯曰：病名曰胆瘅，夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使”。张介宾说：“足少阳之脉，上挟咽；足厥阴之脉，循喉咙，上入颃颡，是肝胆之脉，皆会于咽，故咽为之使。”说“取决于胆”也就是“阙如胆”。在胆瘅的论述中，只谈及肝，却缺漏了胆。由此可见，李氏的解释“胆气春升，则余脏从之”，与“凡十一脏取决于胆”的真实意义不相干。很顯著，这句话是別人的评语，旁记于此，抄写者不察而误入了正文，此“凡十一”九字与正文不接、不合医理的因素。